兩部門發(fā)文打擊騙保行為

鼓勵(lì)社會(huì)各界參與醫(yī)保基金監(jiān)管（政策解讀）

本報(bào)記者 孫秀艷

醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，違法違規(guī)使用基金傷害的是人民群眾的共同利益。打擊違法違規(guī)行為不僅要出重拳，也要發(fā)動(dòng)群眾，鼓勵(lì)社會(huì)各界參與基金監(jiān)管。

近日，國家醫(yī)保局、財(cái)政部發(fā)布《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》（以下簡稱《獎(jiǎng)勵(lì)辦法》），對(duì)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度的目的依據(jù)、適用范圍做出規(guī)定，同時(shí)明確獎(jiǎng)勵(lì)的原則、條件、標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)放、領(lǐng)取等內(nèi)容，充分體現(xiàn)了在深化有獎(jiǎng)舉報(bào)制度、鼓勵(lì)群眾參與監(jiān)督等方面的考慮。辦法將于2023年1月1日正式施行。

將所有違法違規(guī)行為納入舉報(bào)范圍，最高獎(jiǎng)勵(lì)20萬元

隨著我國打擊欺詐騙保的力度持續(xù)加大，“明目張膽”的騙保行為得到了有效遏制，部分騙保行為由臺(tái)前轉(zhuǎn)入幕后，逐漸向過度診療、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違規(guī)行為轉(zhuǎn)變。醫(yī)保領(lǐng)域的違法違規(guī)問題手段更加隱蔽、造假更加專業(yè)、形式更加多樣，僅僅依靠醫(yī)保部門單方面力量，很難發(fā)現(xiàn)這些“穿上隱身衣”“躲進(jìn)青紗帳”的變異騙保行為。

國家醫(yī)保局成立以來，不斷探索創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，積極鼓勵(lì)和支持社會(huì)各界參與基金監(jiān)管。2018年11月，國家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部聯(lián)合印發(fā)了《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》（以下簡稱《暫行辦法》），建立起對(duì)舉報(bào)欺詐騙保進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)的制度。

目前，31個(gè)省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)均建立了相應(yīng)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，各級(jí)醫(yī)保部門先后獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人2570余人次，發(fā)放舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)近500萬元，天津、浙江、廣西等三省份單人次獲最高獎(jiǎng)勵(lì)10萬元，根據(jù)相關(guān)群眾舉報(bào)線索查實(shí)并追回醫(yī)保違規(guī)金額1.58億元。

近年來，全國基金監(jiān)管工作深入推進(jìn)，基金監(jiān)管領(lǐng)域的法律、法規(guī)不斷完善，全面構(gòu)建包括社會(huì)監(jiān)督在內(nèi)的立體式基金監(jiān)管體系，同時(shí)明確將所有違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為納入舉報(bào)范圍。

此次發(fā)布的《獎(jiǎng)勵(lì)辦法》是《暫行辦法》的升級(jí)，不僅明確把針對(duì)所有違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為的舉報(bào)納入獎(jiǎng)勵(lì)范圍，還結(jié)合各地實(shí)際情況，規(guī)定按照案值的一定比例給予舉報(bào)人一次性獎(jiǎng)勵(lì)。同時(shí)，將獎(jiǎng)勵(lì)金額上限由10萬元提升至20萬元，并設(shè)置了最低200元的獎(jiǎng)勵(lì)金額下限。

暢通渠道，優(yōu)化流程，提供多種舉報(bào)途徑，方便社會(huì)監(jiān)督

為方便群眾舉報(bào)，各級(jí)醫(yī)保部門對(duì)外公布了互聯(lián)網(wǎng)、電話、傳真、郵寄等多種舉報(bào)渠道，舉報(bào)人可以根據(jù)自身實(shí)際，選擇任何一種途徑進(jìn)行舉報(bào)，均符合領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)的基本條件。

國家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，在實(shí)際工作中，醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)對(duì)接收的舉報(bào)信息進(jìn)行登記，對(duì)舉報(bào)線索實(shí)施全過程管理，并嚴(yán)格按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，同時(shí)還應(yīng)按照《獎(jiǎng)勵(lì)辦法》相關(guān)規(guī)定簡化流程、開辟便捷的獎(jiǎng)勵(lì)兌付渠道，最大限度規(guī)范、方便舉報(bào)人領(lǐng)取舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。

此外，為配合《獎(jiǎng)勵(lì)辦法》的頒布實(shí)施，國家醫(yī)保局專門在國家醫(yī)療保障信息平臺(tái)開發(fā)運(yùn)用了舉報(bào)投訴管理系統(tǒng)，力求對(duì)各渠道舉報(bào)線索進(jìn)行全流程、全鏈條、全方位精準(zhǔn)管理。一方面，對(duì)各地投訴舉報(bào)實(shí)施全流程管理，避免群眾舉報(bào)“石沉大海”，確保凡舉必查；另一方面，及時(shí)督導(dǎo)各地醫(yī)保部門按時(shí)、足額發(fā)放舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，確保應(yīng)獎(jiǎng)必獎(jiǎng)。目前，該系統(tǒng)已在河北、浙江、江西三省開展試點(diǎn)，條件成熟后將在全國推廣使用。

強(qiáng)化案件保密、信息安全，依法保護(hù)舉報(bào)人的合法權(quán)益

社會(huì)監(jiān)督，舉報(bào)人最擔(dān)心的就是個(gè)人信息被泄露，遭受打擊報(bào)復(fù)。此次，《獎(jiǎng)勵(lì)辦法》特別強(qiáng)調(diào)，依法保護(hù)舉報(bào)人的合法權(quán)益，各級(jí)醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)對(duì)舉報(bào)人的信息予以保密，不得將舉報(bào)人個(gè)人信息、舉報(bào)情況等泄露給被舉報(bào)人或者與辦理舉報(bào)工作無關(guān)的人員。

國家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，在實(shí)際工作中，群眾舉報(bào)可以實(shí)名，也可以匿名。醫(yī)保部門鼓勵(lì)舉報(bào)人實(shí)名舉報(bào)，舉報(bào)人實(shí)名舉報(bào)的，舉報(bào)時(shí)應(yīng)提供本人真實(shí)身份信息和真實(shí)有效的聯(lián)系方式。醫(yī)保部門對(duì)實(shí)名舉報(bào)人的信息予以嚴(yán)格保密。

舉報(bào)人匿名舉報(bào)并且有領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)意愿的，可以在醫(yī)保部門通知領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)后，及時(shí)提供本人身份證明、銀行賬戶等相關(guān)資料，以便醫(yī)保部門核實(shí)后兌現(xiàn)獎(jiǎng)勵(lì)。針對(duì)匿名舉報(bào)的獎(jiǎng)勵(lì)發(fā)放程序，各省級(jí)、市級(jí)醫(yī)療保障行政部門和財(cái)政部門在制定實(shí)施細(xì)則時(shí)，可作出具體規(guī)定。

嚴(yán)格舉報(bào)查處、獎(jiǎng)勵(lì)審核，騙取獎(jiǎng)勵(lì)將被依法追責(zé)

面對(duì)高額舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，如何遏制捏造事實(shí)的惡意舉報(bào)行為？《獎(jiǎng)勵(lì)辦法》明確，舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)對(duì)舉報(bào)內(nèi)容及其提供材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)，捏造、歪曲事實(shí)，誣告陷害他人的，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。

《獎(jiǎng)勵(lì)辦法》規(guī)定，醫(yī)保部門發(fā)放舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行嚴(yán)格審核，針對(duì)舉報(bào)人通過偽造材料、隱瞞事實(shí)等方式騙取舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，明確醫(yī)保部門有權(quán)收回獎(jiǎng)勵(lì)并依法追究相關(guān)人員責(zé)任，以此促進(jìn)人民群眾依法舉報(bào)、合法舉報(bào)。

“醫(yī)保和醫(yī)療從來都不是對(duì)立關(guān)系，二者相互依存、相互制約、協(xié)同發(fā)展，共同為維護(hù)人民群眾身體健康而努力。”國家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，我們?cè)诠膭?lì)群眾舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)要依法保護(hù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益。針對(duì)相關(guān)舉報(bào)線索，醫(yī)保部門要全面核查、深入分析、去偽求真，既不能泛泛而查、淺嘗輒止，也不能對(duì)被舉報(bào)對(duì)象作有罪推定，更不能濫發(fā)、亂發(fā)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。